Incidenten protocol

Procedure melding incidenten

Incidenten willen we zoveel als mogelijk voorkomen en áls ze zich voordoen is het van belang dat er adequaat op wordt gereageerd. Daarvoor beschikt Dagbesteding Veilige Bron over werkafspraken, waarin ook de wettelijke verplichtingen zijn verwerkt.

Dagbesteding Veilige Bron vraagt van medewerkers om incidenten waar zij getuige van zijn te melden bij hun leidinggevende. De leidinggevende kan dan zo nodig actie ondernemen en zorgdragen voor betrokkenen. Hetzelfde geldt voor bedrijfsongevallen. Het gaat hierbij zowel om ongevallen die leiden tot arbeidsverzuim als om ongevallen zonder verzuim op het werk.

Door informatie te verzamelen over de incidenten die zich in een bepaalde periode voordoen, ontstaat inzicht in verbetermogelijkheden in werkprocessen. Deze kwaliteitsinformatie wordt twee keer per jaar teruggekoppeld aan de medewerkers volgens jaarplanning.

Concrete procedurestappen voor:

De medewerker meldt ‘mogelijk’ incident mondeling bij directie/
Samen wordt bepaald of er sprake is van een ‘incident’.
Is dat het geval, dan vult de medewerker het formulier melding incidenten in, onderdeel 1 en Ingevuld formulier toesturen aan de directie.
De directie zorgt binnen een week, i.s.m. relevante medewerkers, voor correcte afhandeling van het incident, beoordeelt preventieve maatregelen en besluit hierover.
De overige onderdelen van het formulier (3 t/m 6) worden De directie slaat het formulier op.
Het meldingsformulier wordt beveiligd opgeslagen in het digitaal dossier van de betreffende cliënt.
Concrete acties die hieruit voortvloeien b.t. begeleidingsaanpak en de cliënt in kwestie worden vertrouwelijk gerapporteerd.
De directie koppelt afhandeling melding Incident terug naar betrokken medewerker(s).
De directie / begeleider bespreekt in het teamoverleg de afhandeling incident en preventieve
De medewerker kwaliteit analyseert eens per zes maanden de Incidentmeldingen en agendeert dit voor het directie-overleg en
Terugkoppeling naar alle betrokken
Tijdens de jaarlijkse directiebeoordeling wordt de lijst met incidenten die gemeld zijn

Wat zijn incidenten?

Alle ontwikkelingen in de begeleiding van cliënten en ook daarin opmerkelijke gebeurtenissen worden regulier gerapporteerd in het leerlingendossier ONS. Als er sprake is van een incident, is de procedure Melding incidenten van toepassing.

Dagbesteding Veilige Bron onderscheidt de volgende soorten incidenten.

Soort incident	Definitie
Schokkende gebeurtenis	Een schokkende gebeurtenis is een ernstige ongewenste gebeurtenis of situatie, niet noodzakelijkerwijs samenhangend met een fout of ongeval, die van invloed is of kan zijn op het verdere verloop van de begeleiding binnen Dagbesteding Veilige Bron
Agressie	We spreken van een agressief incident als er sprake is van verbaal, non-verbaal of fysiek gedrag dat beledigend en/of dreigend is of daadwerkelijk fysieke schade aanricht (aan de cliënt zelf, anderen of objecten).
Ongeval	Een ongeval is een voorval dat leidt tot schade of letsel. Een ongeval kan zich voordoen ondanks zorgvuldig en correct handelen van medewerkers. Een ongeval kan ook ontstaan vanuit een onveilige situatie, door nalatigheid of verkeerde inschatting van betrokkenen. Dit omvat ook bedrijfsongevallen die tijdens het werk plaatsvinden.
Bijna ongeval	We spreken van een bijna-ongeval als een risicovolle situatie tijdig wordt gesignaleerd zodat schadelijke gevolgen voorkomen kunnen worden.
Fout	Een fout is het gedrag, of het effect van gedrag van een medewerker, dat door rationeler of zorgvuldiger te werk te gaan, menselijkerwijs voorkomen had kunnen worden. Een fout is dan ook in de regel verwijtbaar. Het betreft hier ook het niet nakomen van afspraken met betrekking tot de te leveren zorg
Ongewenste gebeurtenis	Een ongewenste gebeurtenis is een gedraging van de cliënt of een gebeurtenis rondom de cliënt die van grote invloed is op de begeleiding van de cliënt. Dit kan te maken hebben met gebruik van middelen (alcohol, drugs), criminele activiteiten of gebeurtenissen in de directe sociale omgeving van de cliënt
(Vermoeden van)seksueel misbruik/ intimidatie en/of huiselijk geweld	Er is sprake van een vermoeden van seksuele intimidatie/misbruik/huiselijk geweld, heterdaad betrappen op seksuele intimidatie/misbruik, onthulling van seksuele intimidatie/misbruik/huislijk geweld door betrokkene
Medicatiefout	Fout met bewaren of aanreiken/toedienen van medicatie
Suïcide	Gedrag met een dodelijke afloop, dat in volle wetenschap of verwachting van die afloop door betrokkenen werd ondernomen, persoon bedoelde via de gevolgen van deze handelingen door hem gewenste veranderingen te bewerkstelligen.
Suïcidepoging	Gedrag zonder dodelijke afloop, het gedrag bestaat uit zichzelf verwonden of het innemen van een zodanige hoeveelheid van een bepaalde stof dat de (therapeutische) norm overschreden is, het gedrag wordt opzettelijk en weloverwogen uitgevoerd, persoon bedoelde via de gevolgen van deze handelingen door hem gewenste veranderingen te bewerkstelligen
Uitspraak over suïcide	Cliënt doet uitspraak over suïcidale gedachten.
Discriminatie / racisme	Het op grond van sekse, religie, huidskleur, nationaliteit, etnische afkomst of welke grond dan ook hanteren van vooroordelen, discriminerende uitlatingen en gedragingen.
Vermissing	Een cliënt is vermist wanneer hij of zij zonder berichtgeving en nadere toestemming van Dagbesteding Veilige Bron een langere periode niet aanwezig is op afgesproken locaties
Ontvoering

Van deze incidenten wordt door de medewerker altijd schriftelijk melding gemaakt aan de leidinggevende/ directie van Dagbesteding Veilige Bron. Deze meldingen worden vastgelegd en verzameld en één maal per jaar in het directie-overleg geëvalueerd.

Er is een (wettelijke) meldingsplicht aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd:

Als het incident leidt tot de dood van een cliënt of ernstig schadelijk gevolg heeft voor de cliënt waarvoor Dagbesteding Veilige Bron verantwoordelijkheid draagt
Het suïcide betreft of een poging tot suïcide, waarna medisch handelen noodzakelijk
Wanneer een cliënt wordt vermist en
1. niet binnen 24 uur is teruggekeerd en niet bekend is of de cliënt op een veilig adres verblijft van waaruit perspectief is op terugkeer;
2. zich een calamiteit heeft voorgedaan tijdens de vermissing (bijvoorbeeld: de cliënt is betrokken geraakt bij of slachtoffer geworden van een (seksueel) misdrijf).
Wanneer een cliënt is
Wanneer sprake is van (vermoeden) van fysiek of seksueel grensoverschrijdend gedrag waarbij een cliënt of hulpverlener is betrokken en waarbij sprake is van lichamelijk, geestelijk of relationeel overwicht (m.u.v. (seksueel) misbruik tussen medewerkers)

De beslissing om te melden aan de inspectie wordt genomen en uitgevoerd door de directie van Dagbesteding Veilige Bron.